Simplemente psicoterapia

El arroz blanco, más conocido popularmente como “arroz” a secas, es el producto de remover del grano desnudo de arroz la gluma o cáscara (que no es comestible), el salvado y el germen. Este procedimiento se realiza por motivos económicos: permite evitar la degradación del arroz y alargar su vida útil. Como contraparte: esa operación de pulido elimina gran parte de sus cualidades nutricionales. Que tratándose de un alimento uno pensaría que tendría que ser lo más importante, ¿no?

Por otro lado tenemos al denominado “arroz integral”, al que solo se le remueve la gluma no comestible. Al conservar el salvado y el germen este arroz integral mantiene muchas cualidades nutricionales que el “arroz” pierde.

¿Por qué llamamos “arroz” al que es en rigor, menos “arroz” y llamamos “arroz integral” al que es más arroz? ¿No debería reservarse la palabra “arroz” para el arroz al que solo se le remueve la gluma no comestible y mantiene las cualidades nutricionales y “arroz no integral”, “arroz pulido”, “arroz adulterado”, “arroz no nutricional” al otro arroz?

Intereses económicos, el poder de la industria alimenticia y la mar en coche explican esta colonización semántica.

En el mundo de la psicoterapia sufrimos una confusión similar. Desde los inicios de la disciplina la “psicoterapia” como campo, como territorio y podríamos aggiornarnos y decir: como marca registrada, fue pretendida por un número de grupúsculos político/culturales denominados escuelas: psicoanálisis, conductismo, humanismo, cognitivismo, sistémica, etc. Y por efecto del narcisismo de las pequeñas diferencias dentro de cada grupúsculo surgieron un sinnúmero de cismas teológicos que los dividieron en aún más grupos, por caso el famoso ejemplo del psicoanálisis: kleiniano, lacaniano, adleriano, jungiano, por nombrar los que primero vienen a la memoria.

El único grupúsculo que pudo jactarse de estar históricamente habilitado para afirmar “la psicoterapia somos nosotros” es el grupo que lideró Freud entre fines del S. XIX y principios del S. XX. Y ni siquiera podríamos afirmar esto de forma estricta por mucho tiempo. Pero podríamos afirmar que desde el momento en que Anna O. le dice a Breuer: “¿Por qué no probamos a ver qué onda si me escucha un cachito que le quiero contar un poco lo que me anda pasando?” el campo de la cura hablada nace y le cabe el nombre de psicoterapia.

Hacemos un salto en el tiempo y más allá de que las escuelas no murieron y probablemente nunca mueran, encontramos un campo de estudios en torno a la psicoterapia que algunos refieren, al igual que en el caso del arroz, como “integrativo”. Yo prefiero el término “agnóstico” (que concedo es, en parte, abiertamente provocador).

“Finalmente una teoría integrativa no es más que otra teoría, por ende elegir una escuela u otra es una cuestión de afinidad personal”.

Esto es lo que circula por los pasillos y los circuitos neuronales de muchos colegas, estudiantes y hasta usuarios de psicoterapia. Vamos a desmenuzar este fragmento de afirmación: “… no es más que otra teoría…”

Es cierto que en el espacio integrativo, hay muchas teorías, pero también hay un campo de investigaciones más arraigado a “fenómenos” que muerden la realidad y a los cuáles, a priori, no les podemos adosar ninguna explicación.

Por ejemplo el estudio de los factores comunes en psicoterapia, comenzando con el libro de Frank & Frank, Salud y Persuasión acerca de las características que comparten todas las psicoterapias más allá de la teoría a la que adhiera el profesional.

Otro ejemplo: los estudios que definen la varianza (o peso estadístico) que tienen por un lado las técnicas, por el otro las características de la relación entre paciente y terapeuta, a la hora de explicar los cambios en un paciente. Resumen voraz: la teoría y las técnicas son menos importantes que la calidad de alianza terapéutica.

¿Esto quiere decir que todas las terapias son igual de buenas? Ojalá. No estaríamos en este berenjenal si así fuera. Importa la alianza más que las técnicas en la mayoría de los casos, pero luego las características de los pacientes vuelven necesario el ajuste a medida de intervenciones provenientes de una miríada de escuelas (muchas veces supuestamente enemigas entre sí). Toda esta revolución copernicana es posible cuando en el centro de la escena ponemos a los pacientes en vez de poner al profesional, al investigador o al teórico y escritor brillante con pipa, barba y chow chow que descula solito el funcionamiento de la mente. Este giro copernicano al partir de fenómenos que muerden la realidad pero que no sabemos por qué suceden, nos deja con más preguntas que respuestas.

Es decir: estas investigaciones no son del estilo: “Si pasa x, entonces mi teoría z explica el funcionamiento del mecanismo y”. Son más bien del estilo: “Ok, por alguna razón las personas con estilo de afrontamiento externalizador (por ejemplo el paciente que tiene estallidos de ira), se sirve más de técnicas basadas en el aprendizaje de habilidades de regulación emocional que en las técnicas más libres basadas en la palabra y en la búsqueda del insight.” “¿Y por qué?” “No sé, pero vos fijate la próxima vez que estés con un paciente así si esto que te dije no te sirve”.

Esta rama de investigaciones ha dado lugar a la idea de que estamos ante una “anarquía epistemológica” y que estamos ante un eclecticismo técnico salvaje al que solo le importa “la efectividad de lo que funciona”. En lo personal no tengo problemas con ser acusado de anarquista o de centrarme en que algo que hago por dinero tenga un resultado: lo contrario sería ser un charlatán protector del status quo. Pero no me quedo allí. Porque no es cierto que a nosotros, los “anarquistas prácticos”, no nos interese el por qué de los padecimientos que tenemos en frente.

El tema es que no nos interesa el por qué “a toda costa”. No me interesa convertir el paciente en carne de cañón de ninguna teoría. De hecho, me siento más estimulado en mi quehacer cuando no tengo claro qué es lo que tengo en frente. Y una vía regia para lograr esto es servirme de teorías construidas con lo que denomino suposiciones de “mínimo común denominador” en vez de lo que podríamos llamar suposiciones “zapato de cenicienta”.

Veamos un ejemplo. En el actual curso de formulación de caso que estoy armando hablo del marco teórico que guía este proceso: se trata del modelo de evitación de afectos. Básicamente reza que (casi) todo el malestar pasible de ayuda psicoterapéutica es producto de la evitación de ciertos afectos negativos. El autor de este modelo describe cómo todas las escuelas conocidas adhieren al menos a esa realidad empírica, pero luego cada una difiere con respecto a qué es lo central de ese proceso: por ejemplo algunos destacan las emociones inconscientes mientras que otros destacan el pensamiento y la conducta.

Otro ejemplo de “mínimo común denominador” podría ser el hecho básico reconocido por cualquier psicólogo acerca de la importancia crucial de los primeros años de vida a la hora de cimentar las vulnerabilidades psicológicas y la personalidad más o menos estable del individuo adulto. Ergo: no hay nadie (serio) que hoy defienda la plasticidad infinita del ser humano, la famosa “tabula rasa”. No existe, por más caricaturas de mala fe provenientes de las usinas de memes psicoanaloides.

Lo contrario es la suposición “zapato de cenicienta”. Un ejemplo es la competencia entre tratamientos para el trastorno límite de personalidad (TLP). Dejemos dos en el ring para hacer el ejemplo más claro. La terapia conductual dialéctica, de raigambre… conductual (surprise!) hace énfasis en las habilidades de regulación emocional. El tratamiento basado en mentalizaciones de Fonagy y Bateman, de raigambre psicoanalítica, se centra en el acrecentamiento de las habilidades de mentalización. No importa en este punto saber qué es el trastorno límite de personalidad (TLP), ni qué es la regulación emocional, ni que es la mentalización. Lo que queda claro es lo siguiente: el equipo A dice que la regulación emocional es la clave para mejorar el TLP, el equipo B dice que las habilidades de mentalización son la clave para mejorar el TLP.

Estos teóricos, creen que están haciendo una labor de buena fe, pero la realidad es que sus posturas irreductibles ayudan más a sus curriculums que al profesional terapeuta. Algunos pacientes con TLP van a ser más receptivos a las estrategias del equipo A, otros a la del B (dependiendo de sus características personales).

Seré lo más claro posible. El psicoterapeuta agnóstico, nutritivo o integrativo no se casa con ninguna teoría y ni siquiera se emociona mucho con las etiquetas diagnósticas. Sabe que TLP no deja de ser un zapato de cenicienta. Tampoco es un paranoico que descree de todas las categorías y termina justificando en esa misma paranoia la pereza que lo legitime a hacer lo mismo con todos los pacientes: “cómo fue la semana”, asociación libre y vacaciones morales.

El psicoterapeuta solterón entiende que una persona con un complicado historial de abuso, intentos de suicidio, alta desregulación, baja capacidad de mentalización, va a requerir, como requieren todos y cada uno de los pacientes, una intervención a medida.

Lamentablemente, al igual que en una dietética no podemos decir que queremos “arroz” sin que nos repregunten: ¿”blanco”, “integral”, “yamaní”?, tendremos que seguir contestando a los colegas y a veces a los pacientes que trabajamos desde un marco integrativo o bien por diferenciación de mercado tener que anunciarnos como “de orientación cognitiva”.  No obstante, lo que hacemos (los integrativos) es simplemente: psicoterapia.

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